扩大看病报销范围、提高生育保险待遇！青岛持续优化医保政策(青岛生育医保报销比例)

国家医疗保险药品目录扩大，新药126种；提高生育并发症报销标准，扩大相关疾病。9月30日，青岛市政府新闻办公室召开新闻发布会，介绍青岛最新职工门诊协调保障机制、生育医疗保险、完善重大疾病医疗保险救助制度等相关政策和实施情况。

优化完善青岛市职工基本医疗保险门诊共济保障机制

2023年12月，青岛发布《关于进一步优化完善我市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的通知》（青年医疗保险发布）〔2023〕27号)贯彻落实进一步优化完善职工门诊共济改革的相关要求。该文件自今年1月1日起正式实施。职工门诊共济改革是一项全国性改革，青岛市按照全省统一步伐实施。改革的目的是增强职工门诊保障功能，进一步完善门诊保障机制，提高医疗保险基金使用效率，逐步减轻被保险职工门诊医疗费用负担，实现更公平、更可持续的制度。改革分为2023年和2024年两年，政策主要内容可概括为提标、扩围、倾斜、放开。

提标包括两个内容：一是提高报销比例。2024年，在职职工发生的普通门诊医疗费用，在基层（含一级）、二级、三级医疗机构报销比例分别提高到80%、70%、与2023年相比，60%分别提高了5-10个百分点。与改革前的2022年相比，基层医疗机构的报销比例提高了20个百分点。二是增加报销限额。2024年，在职职工门诊医疗费用年度最高报销限额从2023年的1700元增加到6000元，比改革前2022年的1120元增加4880元。需要注意的是，最高报销限额为6000元，是指一旦被保险人生病去看门诊，医生合理诊疗，合理用药，医疗保险目录范围内的费用，每人每年最高可报销6000元，是职工普通门诊医疗保险报销的最高线。

扩大范围，即扩大报销范围。自2023年起，青岛市普通门诊报销已全面实施与住院相同的医疗保险“三目录”。今年以来，国家医保药品目录再次扩大，新增药品126种，目录中药品总数达到3088种。符合要求的检查项目和诊疗服务项目可按规定纳入门诊报销，如CT检查、胃肠镜检查等，以前只能住院报销，现在可以在门诊报销。

倾斜，即向退休人员适当倾斜。考虑到退休人员的高医疗需求，为了更好地保障退休人员的门诊医疗需求，本次改革倾向于退休人员的两个方面：一是报销比例比在职职工高5个百分点，退休人员在基层（含一级）、二、三级医疗机构报销比例分别达到85%、75%、65%。二是报销限额比在职职工增加1000元，年度最高支付限额达到7000元。此外，参保职工达到退休年龄并达到医疗保险最低缴费年限后，单位和个人不再需要缴纳职工医疗保险费，政策保持不变。

开放，即开放门诊协调指定合同。自今年2月1日起，全面取消职工普通门诊指定合同的规定，实施职工门诊免费医疗。参保职工可按规定报销所有开展普通门诊协调业务的指定医疗机构，参保人员更方便。长期居住在其他地方的参保职工，可享受与当地普通门诊相同的报销待遇。

截至今年8月底，已有262.4万人和1606万参保职工报销门诊统筹医疗费用16.3亿元。从统计数据来看，实施职工门诊统筹政策具有以下特点:

结算人数覆盖面广，职工门统报销待遇得到充分释放。截至今年8月底，青岛市参保职工450.7万人。1-8月，参保职工普通门诊医疗结算人数为262.4万人，占参保职工人数的58%。也就是说，超过一半的参保职工已经享受到了医保门诊的统筹报销待遇，比去年同期增长了55.06%。

结算人数和结算费用“双增”，政策“含金量”大大提高。今年1月至8月，青岛市参保职工普通门诊结算人数为1606万，比去年同期增长100.9%；参保职工门诊统筹医疗费用报销16.3亿元，比去年同期增长125.4%，已超过去年医保门统报销总额11.3亿元。